فرایند اقدام اصلاحی چیست ؟
یک اتفاق واقعی :
در یک شرکت بزرگ ژاپنی که تولید وسایل آرایشی را برعهده داشت ، یک مورد تحقیقاتی به یاد ماندنی اتفاق افتاد :
1- یک اتفاق خارج از انتظار :
رسید یک شکایت:
شکایتی از سوی یکی مشتریان به کمپانی رسید . او اظهار داشته بود که هنگام خرید یک بسته صابون متوجه شده بود که آن قوطی خالی است .
2- اقدام اصلاحی برای جلوگیری از اتفاقی مشابه :
بلافاصله با تاکید و پیگیریهای مدیریت ارشد کارخانه این مشکل با گروهی از مهندسین بررسی ، و دستور صادر شد که خط بسته بندی اصلاح گردد و قسمت فنی و مهندسی نیز تدابیر لازمه را جهت پیشگیری از تکرار چنین مسئله ای اتخاذ نماید . مهندسین نیز دست به کار شده و راه حل پیشنهادی خود را چنین ارائه دادند :
3- ارائه راه حل پیشنهادی و تصویب آن :
پایش ( مونیتورینگ ) خط بسته بندی با اشعه ایکس
بزودی سیستم مذکور خریداری شده و با تلاش شبانه روزی گروه مهندسین ، دستگاه تولید اشعه ایکس و مانیتورهائی با رزولیشن بالا نصب شده و خط مذبور تجهیز گردید . سپس دو نفر اپراتور نیز جهت کنترل دائمی پشت آن دستگاهها به کار گمارده شدند تا از عبور احتمالی قوطیهای خالی جلوگیری نمایند .
4- راه حلی ساده و بسیار کم هزینه ایی نیز وجود داشت ولی در آن شرکت کسی ندیده بود :
نکته جالب توجه در این بود که درست همزمان با این ماجرا ، مشکلی مشابه نیز در یکی از کارگاههای کوچک تولیدی پیش آمده بود اما آنجا یک کارمند معمولی و غیر متخصص آنرا به شیوه ای بسیار ساده تر و کم خرجتر حل کرد :
تعبیه یک دستگاه پنکه در مسیر خط بسته بندی
برای جلوگیری از هر کار ناخواسته ایی که اتفاق افتاده است ، فرایندی را با نام اقدام اصلاحی تعریف کرده اند که مراحل آن با مثالی ساده آورده شد . اتفاق ( رویداد یا سانحه )
حال اگر اتفاقی نیافتاده ولی احتمال رخداد وجود دارد ، نیازمند اقدام پیشگیرانه است . که فرایند آن دقیقا مثال بالا است . با ای نتفاوت که احتمال می رود که قوطی خالی به دست مشتری برسد .